Представьте такой сценарий: Семь дней назад у вас был действительно плохой приступ болей в спине. Вы вряд ли сможете выбраться из постели, и одевании и в и из автомобиля является медленным и болезненным. Это делает жизнь показаться несчастным. Вы среднего возраста, но, кроме этой боли, хорошо.
Когда вы посещаете своего врача общей практики, после изучения вас, она говорит, что это, по-видимому, «неспецифическая мускуло-скелетная боль», должна улаживаться со временем и что вы должны оставаться активным.
«Разве вы не заказываете мне рентген, чтобы узнать, что это такое?» Спросите вы. «Это действительно плохо!»
Не так давно, получение рентгеновского излучения для острой боли в спине была нормой. Несмотря на то, что сейчас известно, что они не помогают в большинстве случаев, они все еще используются гораздо чаще, чем это необходимо.
Острый неспецифический боли в пояснице является очень распространенной проблемой, что, большую часть времени, становится лучше без какого-либо лечения. Мы не уверены, что ничего, кроме оставаясь активным, он помогает решить быстрее.
X-лучи только полезны для диагностики редких причин острой боли в спине, такие как рак (распространился из какого-либо другого происхождения), инфекции (очень редко в наши дни), остеопорозом переломов у пожилых народа, или в исключительном сужению позвоночного канала. Большинство из них имеют некоторые клинические признаки того, что врачи высматривать.
Рентгеновское излучение не только мало способствует, но и имеет недостатки.
Во-первых, они обнаруживают проблемы, которые не могут иметь отношение (например, дисковые пространства сужению), а также может привести к большему количеству исследований, таких как компьютерная томография (КТ). Редко что-то обнаруживается от рентгеновских лучей или дальнейших исследований способствуют более эффективному управлению состояния и устранения боли в спине человека быстрее.
Во-вторых, сами рентгеновские лучи непосредственно вредны: накопленные дозы облучения увеличивают риск развития рака. В то время как дозы очень малы для простых рентгеновских лучей, они намного выше для КТ-сканирования.
Наконец, есть проблема затрат на здравоохранение. Рентген для лечения боли в спине стоит огромных затрат, как непосредственно, так и из-за ненужных ненужных затрат (больше исследований, чтобы справиться с сомнительными результатами - многие из которых называются «случайными явлениями»), больше медицинских консультаций, направлений и так далее.
Таким образом, не удивительно, что есть шаги, чтобы попытаться исправить использование ненужных испытаний, как это, и множество других тестов и лечения.
Один шаг исходит от правительства. На прошлой неделе федеральный министр здравоохранения Суссан Лей заказал обзоре номеров предметов Medicare, чтобы сократить мероприятия, финансируемые из государственного кошелька, которые бесполезны.
Другая инициатива, начавшаяся в Австралии на этой неделе, исходит из самих клинических профессий: кампании «Выбор мудрости». Он направлен на поощрение разговора между клиницистами и пациентами об испытаниях, процедурах и процедурах, которые могут обеспечить небольшую ценность или не иметь ценности и которые могут нанести вред.
Кампания «Выбор мудрости» первый запуск в Америке в 2012 в качестве сотрудничества между Американским советом Фонда внутренней медицины, Consumer Reports и девятью специализированными медицинскими обществами. Каждое общество разработало список из пяти процедур, испытаний или услуг, которые обычно предоставлялись, но необходимость которых должна быть поставлена под сомнение и обсуждена.
Кампания расширилась, с 70 общества в настоящее время участвуют. Тринадцать стран адаптированный и реализовал выбор мудро.
В Австралии пять колледжей вначале участвовали в выборе мудрого при поддержке NPSMedicineWise:
- Королевский австралийский колледж врачей общей практики (RACGP)
- Королевский колледж патологов Австралии
- Австралийское общество клинической иммунологии и аллергии (Ascia)
- Австралазийский колледж скорой медицинской помощи (ACEM)
- Королевский австралийский и новозеландский коллеги радиологов.
Каждый из них был выявлен список из пяти «Вещи, которые клиницисты и потребители должны подвергать сомнению» и краткое обоснование. Этот процесс обычно включал консультации по проверке фактических данных и поиск отзывов от членов колледжа, которые контролировались небольшой рабочей группой, которую собирал каждый колледж.
Например, одна из пяти вещей в списках Королевского австралийского и новозеландского колледжа радиологов:
Не выполняйте визуализацию для пациентов с неспецифической острой болью в пояснице и без признаков серьезной причины боли в пояснице.
Списки содержат тесты и процедуры, а также некоторые вещи, которые должны быть сделаны и другие, которые не должны.
Примеры тестов:
- не автоматически выполняет компьютерную томографию для каждой травмы головы, если нет действительных клинических показателей для этого (из ACEM)
- не делать альтернативные тесты для аллергии (от Ascia)
- не регулярно контролируя уровень глюкозы в крови пациентов с диабетом, которые не требуют инсулина (из RACGP).
Примерами методов «не делать» являются:
- не лечить изолированное высокое кровяное давление или уровень холестерина в крови без предварительного установления абсолютного риска сердечно-сосудистых событий (из RACGP)
- не используя антигистамины для анафилаксии, потому что это требует другого лечения (адреналина) сразу (от ASCIA).
Примером лечения «должно быть» является:
- введение твердых продуктов, включая аллергенные продукты, такие как арахис, для детей в возрасте от 4 до 6 месяцев (от ASCIA).
Эти списки предназначены не только для врачей. Как мы недавно написал в «Беседе», наше исследование показало, что большинство людей переоценивают преимущества и недооценивают вред тестов, экранов и лечения.
Эти нереальные и чрезмерно оптимистичные ожидания часто приводят к пациентам с просьбой врачей для тестов и лечения. Некоторые из них не нужны, и будет предоставлять мало, если таковые имеются, выгоды и может причинить вред.
Флагирование конкретных тестов и лечения для врачей и пациентов, которые необходимо тщательно обсудить перед использованием, дает возможность для предоставления точной и сбалансированной информации и принятия обоснованного решения.
Это может также противодействовать чрезмерно оптимистичным ожиданиям относительно медицинских вмешательств, которые имеют пациенты, которые являются одним из факторов, способствующих постоянному увеличению использования медико-санитарной помощи и затрат.
В списках «Выбор мудрости» речь не идет об идентификации исключений и услуг, которые никогда не должны предоставляться, а скорее о поощрении разговоров. Каждый пациент отличается. Решения о том, что лучше для каждого человека, в идеале должны быть сделаны совместно между клиницистами и пациентами.
Такой подход - беседа с пациентами о проблеме, чтобы они могли оценить бесполезность вмешательства - особенно привлекательна. По сравнению с процессом сверху вниз, который может восприниматься как нормирование и сокращение затрат, этот подход может обеспечить лучшее признание со стороны сообщества.
Но это требует врачей, чтобы быть готовы участвовать в совместное принятие решений - процесс консультаций, где врач и пациент совместно участвовать при принятии решения, обсудив варианты и их преимущества и вред, и рассмотрев ценности, предпочтения и обстоятельства пациента.
Конечно, есть много других тестов и методов лечения, которые не попали в эти первоначальные «лучшие пять» списков, но в равной степени заслуживают качественной беседы между клиницистами и пациентами. Хотелось бы надеяться, что запуск «Выбор мудрого в Австралии» будет стимулировать врачей и пациентов к обсуждению всех медицинских тестов, лечения и экранов до принятия обоснованного решения.
Да, движение в сторону лучшего пациента клиницист разговоров и совместного принятия решений будет принимать усилия, время, некоторое обучение и изменение устоявшихся способов ведения дел. Тем не менее, продолжая предоставлять пациентам ненужных процедур и тестов без надлежащего обсуждения не является приемлемой альтернативой.
Эта статья изначально была опубликована в Беседа
Читать оригинал статьи.
Об авторе
Доцент Тэмми Хоффманн является клиническим эпидемиологом в Центре исследований в области доказательной практики, факультете медицинских наук и медицины в Университете Бонда и научном сотруднике NHMRC в Университете Квинсленда. Ее исследования охватывают многие аспекты доказательной практики, совместного принятия решений, обучения пациентов, реализации доказательств и реабилитации инсульта.
Профессор Крис Дель Мар является профессором общественного здравоохранения в Университете Бонда. Он был вице-канцлером (Research) от 2005 - 2010 и деканом медицинских наук и медицины в Бондском университете 2004 - 2009. До этого он был профессором и руководителем дисциплины общей практики в Университете Квинсленда 1994 - 2004.
