Изображение на Адриано Гадини 

Открытие фонда сердца в Австралии новые национальные руководящие принципы по лечению повышенного артериального давления (гипертонии). Со времени последней редакции внесено несколько изменений, но одно что делает заголовки является целью более низкого артериального давления. Вместо стремления к (систолической) цели 140 для большинства людей с гипертонией, для многих рекомендуется 120.

При внимательном чтении перемены кажутся осторожными и хорошо согласующимися с недавними доказательствами.

Но опасность снижения нового целевого АД до заголовка состоит в том, что это может звучать так, как будто мы должны снизить артериальное давление каждого до 120. Это определенно не то, что говорится в новых рекомендациях или что подтверждают доказательства. Это сложно, и здесь я постараюсь объяснить детали.

Что такое высокое кровяное давление и зачем беспокоиться о нем?

Артериальное давление - это сила, с которой кровь давит на стенки артерий тела. С каждым ударом сердца это давление повышается, и его максимум называется систолическим артериальным давлением. Затем, когда сердце расслабляется между ударами, давление падает, и его минимум называется диастолическим артериальным давлением. Объединение этих двух измерений дает знакомые значения артериального давления сверху / снизу - например, 120/80, что является «нормальным» чтением из учебника.

Гипертония определяется как артериальное давление в состоянии покоя, постоянно превышающее 140/90 в нескольких случаях. Нам нужно несколько показаний, потому что артериальное давление непостоянно, меняется по многим причинам. Один из них - это «эффект белого халата» при нахождении в комнате с доктором. По этой причине, новые руководящие принципы также подчеркните важность измерения артериального давления, которое выполняется автоматически с помощью аппарата, и часто в другом месте, кроме кабинета врача.

Гипертония основным фактором риска при сердечно-сосудистых заболеваниях, таких как инфаркт и инсульт. Лекарства для снижения артериального давления (гипотензивные) может предотвратить некоторые из этих неприятных событий.

То, насколько мы беспокоимся о рисках, связанных с гипертонией, частично зависит от того, насколько высокое кровяное давление - чем оно выше, тем выше риск. Очевидно, что люди, у которых уже был сердечный приступ или инсульт, подвержены высокому риску другого. Но есть и много других факторов риска, включая возраст, пол, курение, диабет и уровень холестерина.

Для людей, у которых еще не было сердечного приступа или инсульта, расчет «абсолютного сердечно-сосудистого риска» обычно является хорошей идеей. Это делается путем ввода среднего артериального давления, возраста и т. Д. В специальный калькулятор (например, cvdcheck.org.au or QРиск). Чем выше абсолютный риск, тем больше пользы от гипотензивных средств.

Цели лечения артериального давления и новые доказательства

Цели артериального давления со временем сильно изменились. Мой старший коллега вспоминает, как много лет назад его учили, что допустимое систолическое давление «100+ вашего возраста».

В течение нескольких десятилетий для большинства пациентов рекомендовалось целевое значение ниже 140/90. Появилась более жесткая цель для людей с диабетом, а затем исчезла, поскольку одно испытание казалось, поддерживал это, тогда большее испытание опровергал это. Также меняются цели для других групп людей, например, для людей с заболеваниями почек. Я почувствовал некоторую усталость от этих «смещающихся стоек» среди коллег-врачей.

Триггером для новой цели систолического давления 120 является новое важное испытание под названием SPRINT, который был опубликован в конце прошлого года. Около 10,000 120 человек с гипертонией были случайным образом распределены по целевому значению систолического артериального давления 140 или 121.4. Среднее достигнутое систолическое давление составило 136.2 и XNUMX соответственно.

По прошествии немногим более трех лет между двумя группами наблюдались существенные различия, с меньшим количеством сердечных приступов и смертей в группе, стремящейся к артериальному давлению 120.

Но дьявол кроется в деталях. Во-первых, люди в исследовании SPRINT не относились к группе низкого риска - все они были не моложе 50 лет (средний возраст 68 лет) и имели в среднем рассчитанный 10-летний абсолютный сердечно-сосудистый риск около 20%. Таким образом, результаты нельзя с уверенностью применить к более молодым пациентам или пациентам из группы низкого риска.

Во-вторых, в исследование не вошли люди с диабетом, перенесшие инсульт или проживающие в доме престарелых. Итак, опять же, результаты не могут быть применены к этим группам.

В-третьих, испытание было остановлено раньше, чем предполагалось, ввиду убедительных ранних доказательств его пользы. Это разумно по этическим соображениям, чтобы не подвергать 140 целевую группу их низкому обращению. Но испытания прекратились в начале мая переоценивать насколько хорошо работают методы лечения.

В-четвертых, доля людей, получивших выгоду, была невелика. В ходе исследования около 60 человек нуждались в лечении (цель - 120 вместо 140) за каждое предотвращенное сердечно-сосудистое или мозговое событие, и 90 человек за каждую предотвращенную смерть.

В-пятых, в группе с целевым показателем 120 было еще несколько вредных факторов, таких как обмороки, проблемы с химическим составом крови (электролитами) и повреждение почек. (При этом их тоже было немного, и многие из этих вредов менее значительны, чем преимущества, указанные выше.)

Мудро, что наши новые национальные правила учитывают многие из этих предостережений. Они не проповедуют «120 на всех». Они ограничивают цель 120 людьми, подобными участникам исследования SPRINT, со значительно повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и без диабета или перенесенного инсульта. И они советуют внимательно следить за побочными эффектами, наблюдаемыми в SPRINT.

Что делать

Если у вас гипертония, вам может быть интересно, что вам делать. Поскольку это сложно, рекомендуется поговорить со своим врачом. Разговор может включать в себя оценку вашего абсолютного риска и рассмотрение того, можете ли вы выиграть, как показывает исследование SPRINT.

Имейте в виду, что это совсем недавнее изменение рекомендаций, и многие из нас, врачи, все еще борются с доказательствами и чувствуют себя немного неуверенно по поводу новых целей. Будет ли стремиться к новой низкой цели, будет зависеть не только от вашего уровня риска, но и от ваших собственных предпочтений и ценностей.

Я особенно не уверен в том, стоит ли предлагать цель 120 моим слабым пожилым пациентам. СПРИНТ испытание действительно показал преимущества у людей старше 75 лет, в том числе у некоторых «слабых» людей. Но, поскольку люди из домов престарелых не были включены, я все еще немного опасаюсь низких целей в этой группе. Я обсуждал свою неуверенность с такими людьми (или лицами, принимающими решения), исследовал их цели и приходил к общему решению.

Я также не уверен, сколько лекарств мне следует прописать, чтобы попытаться достичь 120. Антигипертензивные средства, как правило, добавляются постепенно - если одного недостаточно, мы добавляем еще один. В SPRINT средний человек, стремившийся к 120, в конечном итоге принимал около трех гипотензивных препаратов.

Но некоторые из моих пациентов не достигают цели в 120 даже после четырех гипотензивных препаратов. Я совсем не уверен, что мне следует комбинировать более трех или четырех гипотензивных средств, поскольку доказательств пользы таких комбинаций мало.

Людям, которые пытаются достичь 120, но не могут этого сделать, не нужно паниковать. С точки зрения снижения риска, достижение 120 - это «вишенка на торте». Любое снижение артериального давления, если оно достигается хорошо зарекомендовавшими себя антигипертензивными средствами, может несколько снизить риск, независимо от целей.

Есть и другие способы снизить риск. К ним относятся изменения образа жизни (отказ от курения, физические упражнения, здоровое питание, отказ от чрезмерного употребления соли и алкоголя), а иногда и применение других лекарств (например, статины).

Об авторе

Бретт Монтгомери, старший преподаватель кафедры общей практики, Университет Западной Австралии

Эта статья переиздана из Беседа под лицензией Creative Commons. Прочтите оригинал статьи.

Похожие книги:

Тело ведет счет: мозг, разум и тело в исцелении травмы

Бессель ван дер Колк

Эта книга исследует связи между травмой и физическим и психическим здоровьем, предлагая идеи и стратегии для исцеления и восстановления.

Нажмите для получения дополнительной информации или для заказа

Дыхание: новая наука об утерянном искусстве

Джеймс Нестор

Эта книга исследует науку и практику дыхания, предлагая идеи и методы для улучшения физического и психического здоровья.

Нажмите для получения дополнительной информации или для заказа

Парадокс растений: скрытые опасности «здоровой» пищи, вызывающие болезни и увеличение веса

Стивен Р. Гандри

Эта книга исследует связи между диетой, здоровьем и болезнями, предлагая идеи и стратегии для улучшения общего состояния здоровья и хорошего самочувствия.

Нажмите для получения дополнительной информации или для заказа

Код иммунитета: новая парадигма настоящего здоровья и радикального омоложения

Джоэл Грин

Эта книга предлагает новый взгляд на здоровье и иммунитет, опираясь на принципы эпигенетики и предлагая идеи и стратегии для оптимизации здоровья и старения.

Нажмите для получения дополнительной информации или для заказа

Полное руководство по голоданию: исцелите свое тело с помощью прерывистого, чередующегося и длительного голодания

д-р Джейсон Фанг и Джимми Мур

Эта книга исследует науку и практику голодания, предлагая идеи и стратегии для улучшения общего состояния здоровья и хорошего самочувствия.

Нажмите для получения дополнительной информации или для заказа