CC Автор  Всеобщее достояние, Википедия. Элейн и Артур Шапиро / Wikimedia Commons 

Платона лекарство от головной боли участвует:

определенный лист, но вместе с этим лекарством было какое-то очарование; и если кто-то произносит заклинание в момент его применения, лекарство делает его совершенно здоровым; но без чар в листе не было бы никакого эффекта.

Мы бы теперь назвали «очарование» Платона плацебо. Плацебо существуют уже тысячи лет и являются наиболее изученными методами лечения в истории медицины. Каждый раз, когда ваш врач говорит вам, что лекарство, которое вы принимаете, доказало свою эффективность, он означает, что он был оказалось, что работает лучше, чем плацебо. Доказано, что каждый доллар налога или страховки, идущий на «доказанное» лечение, работает, потому что он (должен быть) лучше, чем плацебо.

Несмотря на их важность, врачам не разрешается использовать плацебо для помощи пациентам (по крайней мере, официально), и ведутся споры о том, нужны ли они нам еще в клинических испытаниях. Тем не менее, наука о плацебо эволюционировала до такой степени, что наши взгляды должны были - но не изменили - наши предубеждения против плацебо на практике и привилегированное положение контрольных групп плацебо в клинических испытаниях.

В этом кратком туре по истории плацебо я покажу, какой прогресс был достигнут, и подскажу, в каком направлении могут развиться знания о плацебо в ближайшем будущем.

От приятных молитв до приятных процедур

Слово «плацебо», используемое в медицине, было введено в перевод Библии на латынь, сделанный святым Иеронимом в четвертом веке. Стих 9 Псалма 114 стал: плацебо Домино в регионе виворум. «Плацебо» означает «буду радовать», и тогда этот стих звучал так: «Я буду радовать Господа на земле живых».

Историки стремятся указать на то, что его перевод не совсем верен. Транслитерация иврита исет'халех липнай Адонай барцот хахайим, что означает: «Я буду ходить пред Господом по земле живых». Я думаю, что историки слишком много говорят о том, что не так уж много: зачем Господу ходить с теми, кто не угодил? Тем не менее, споры о том, какие плацебо «Действительно» продолжаются.

В то время и даже сегодня семья скорбящих устраивала пир для присутствующих на похоронах. Из-за бесплатного застолья, дальних родственников и, что немаловажно, людей, выдававших себя за родственников, приходили на похороны с пением «плацебо», просто чтобы получить еду. Эта обманчивая практика привела Чосер писать, «Льстцы - капелланы дьявола, всегда поющие плацебо».

Чосер также назвал одного из персонажей «Сказки торговца» Плацебо. Главный герой сказки - Джануари. Джануари был богатым старым рыцарем, который желал развлекательного секса с молодой женщиной по имени Мэй. Чтобы узаконить свое желание, он думает жениться на ней. Прежде чем принять решение, он советуется со своими двумя друзьями Плацебо и Юстиниусом.

Плацебо стремится снискать благосклонность рыцаря и одобряет планы Джануари жениться на Мэй. Юстиниус более осторожен, цитируя Сенеку и Катона, проповедовавших добродетель и осторожность при выборе жены.

Выслушав их обоих, Януари говорит Юстиниусу, что ему наплевать на Сенеку: он женится на Мэй. Тема обмана возникает и здесь, потому что Джануари слеп и не замечает, что Мэй изменяет ему.

В 18 веке термин «плацебо» перешел в сферу медицины, когда его использовали для описания врача. В своей книге 1763 года доктор Пирс описывает визит к своей подруге, женщине, которая болела в постели. Он считает «Доктор Плацебо », сидя у ее постели..

У доктора Плацебо были впечатляющие длинные вьющиеся волосы, он был модным и тщательно готовил лекарство у постели пациента. Когда доктор Пирс спрашивает своего друга, как у нее дела, она отвечает: «Чисто и хорошо, мой старый друг доктор только что лечил меня своими хорошими каплями». Пирс, похоже, подразумевает, что любой положительный эффект доктора Плацебо был обусловлен его прекрасной манерой поведения у постели больного, а не фактическим содержанием капель.

В конце концов, слово «плацебо» стало использоваться для описания лечения. Шотландский акушер Уильям Смелли (в 1752 г.) - первый известный мне человек, который использует термин «плацебо» для описания лечения. Он писал: «Будет удобно прописать невинную Плацемус, которую она может принимать в перерывах, чтобы увлечь время и порадовать ее воображение». («Плацемус» - это еще одна форма слова «плацебо».)

Плацебо в клинических испытаниях

Плацебо были впервые использованы в клинических испытаниях в 18 веке для опровержения так называемых шарлатанских лекарств. Что парадоксально, потому что так называемые «не шарлатанские» методы лечения в то время включали кровопускание и кормление пациентов непереваренным материалом из кишечника восточной козы. Они считались настолько эффективными, что не требовалось никаких испытаний.

Самый ранний из известных мне примеров использования плацебо-контроля - это испытание «тракторов Perkins». В конце 18 века американский врач Элиша Перкинс разработал два металлических стержня, которые, как он утверждал, отводили то, что он назвал патогенной «электрической» жидкостью, от тела.

Он получил первый медицинский патент, выданный в соответствии с Конституцией США на свое устройство в 1796 году. Тракторы были очень популярны, и даже Говорят, что Джордж Вашингтон купил набор.

Они достигли Британии в 1799 году и стали популярными в Бате, который уже был центром исцеления из-за его природные минеральные воды и связанные с ними спа, которые использовались со времен Римской империи. Однако доктор Джон Хейгарт решил, что тракторы - койка, и предложил испытать их эффекты в испытании. Для этого Хейгарт изготовил деревянные тракторы, которые были окрашены так, чтобы выглядеть идентично металлическим тракторам Перкинса. Но поскольку они были сделаны из дерева, они не могли проводить электричество.

В серии из десяти пациентов (пять лечились настоящими тракторами и пять - поддельными) тракторы «плацебо» работали так же хорошо, как и настоящие. Хейгарт пришел к выводу, что тракторы не работают. Интересно, что испытание не показало, что тракторы не приносят пользу людям, а просто то, что они приносят пользу не через электричество. Сам Хейгарт признал, что поддельные тракторы работали очень хорошо. Он приписал это вере.

В других ранних примерах контрольной группы плацебо было проверено влияние гомеопатических таблеток по сравнению с хлебными таблетками. Одно из этих ранних испытаний показало, что ничего не делать лучше обоих. гомеопатия и аллопатическая (стандартная) медицина.

К середине 20-го века плацебо-контролируемые испытания стали настолько распространенными, что Генри Ноулз Бичер произвел один из первых примеров «систематического обзора», в котором оценивалась эффективность плацебо. Бичер служил в армии США во время Второй мировой войны. Работая на линии фронта на юге Италии, запасы морфина заканчивались, и, как сообщается, Бичер увидел кое-что, что его удивило. Перед операцией медсестра ввела раненому солдату соленую воду вместо морфина. Солдат подумал, что это настоящий морфин, и, похоже, не чувствовал боли.

После войны Бичер проанализировал 15 плацебо-контролируемых испытаний лечения боли и ряда других заболеваний. В исследованиях приняли участие 1,082 участника, и было обнаружено, что в целом 35% симптомов пациентов облегчалось только с помощью плацебо. В 1955 году он опубликовал свое исследование в своей знаменитой статье. Мощный плацборг.

В 1990s, исследователи подвергли сомнению оценки Бичерана основании того факта, что люди, которым стало лучше после приема плацебо, могли выздороветь, даже если бы они не принимали плацебо. В философии, возможно, ошибочный вывод о том, что плацебо вызвало лечение, называется post hoc, следовательно, propter hoc (после, следовательно, из-за) заблуждения.

Чтобы проверить, действительно ли плацебо делают людей лучше, мы должны сравнить людей, которые принимают плацебо, с людьми, которые вообще не получают лечения. Датские исследователи-медики Асбьёрн Хробьяртссон и Петер Гётше сделали именно это. Они рассмотрели трехуровневые испытания, которые включали активное лечение, плацебо-контроль и группы без лечения. Затем они проверили, лучше ли плацебо, чем бездействие. Они обнаружили крошечный эффект плацебо, который, по их словам, мог быть артефактом предвзятости. Они пришли к выводу, что «мало доказательств того, что плацебо в целом обладают сильным клиническим действием», и опубликовали свои результаты в статье под названием Плацебо бессильно?, что прямо контрастировало с названием статьи Бичера.

Однако Хробьяртссон и Гётше исправили ошибку Бичера только для того, чтобы представить свою собственную. Они включили все, что помечено как плацебо, в испытание при любом заболевании. Такое сравнение яблок и апельсинов неправомерно. Если бы мы посмотрели на эффект любого лечения для любого состояния и обнаружили крошечный средний эффект, мы не могли бы сделать вывод, что лечение не было эффективным. я выявил эту ошибку в систематическом обзоре, и теперь широко признано, что так же, как некоторые методы лечения эффективны для некоторых вещей, но не для всех, некоторые плацебо эффективны для некоторых вещей, особенно боли.

Плацебо-хирургия

Недавно были использованы плацебо-контролируемые исследования хирургии. Возможно, в самом известном из них американский хирург Брюс Мозли обнаружил 180 пациентов, у которых были такие сильные боли в коленях, что даже самые лучшие лекарства не помогли. Он дал половина из них настоящая артроскопия, а другая половина - плацебо-артроскопия.

Пациентам в группе артроскопии плацебо давали анестетики и делали небольшой разрез на коленях, но не было ни артроскопа, ни восстановления поврежденного хряща, ни очистки от незакрепленных фрагментов кости.

Чтобы пациенты не знали, к какой группе они принадлежат, врачи и медсестры обсуждали настоящую процедуру, даже если они выполняли процедуру плацебо.

Поддельная операция сработала так же, как «настоящая» операция. Обзор более чем 50 испытаний плацебо-контролируемой хирургии показал, что операция плацебо была не хуже реальной более чем в половине испытаний.

Плацебо-операция на колене работает не хуже, чем настоящая. Самрит На Лампун / Shutterstock

Честное плацебо

Плацебо может работать, даже если пациент не верит, что это «настоящее» лечение.

В первом из известных мне исследований открытых плацебо (плацебо, которые пациенты знают, являются плацебо), два балтиморских доктора по именам Ли Парк и Уно Кови дал открытое плацебо 15 невротическим пациентам. Они представили пациентам таблетки плацебо и сказали: «Многим людям с вашим заболеванием помогли то, что иногда называют сахарными таблетками, и мы чувствуем, что так называемые сахарные таблетки могут помочь и вам».

Пациенты принимали плацебо, и многим из них стало лучше после приема плацебо, хотя они знали, что это плацебо. Однако пациенты были невротиками и немного параноиками, поэтому не верили врачам. После того, как плацебо сделало их лучше, они подумали, что врачи солгали, и фактически дали им настоящее лекарство.

В последнее время, несколько более качественных исследований подтверждают, что плацебо открытого типа может работать. Эти «честные» плацебо могут работать, потому что пациенты имеют условную реакцию на встречу со своим врачом. Точно так же, как тело арахнофоба может негативно отреагировать на паука, даже если он знает, что он не ядовит, кто-то может положительно отреагировать на лечение врача, даже если он знает, что врач дает ему сахарную пилюлю.

История изучения того, как работают плацебо

Ранним исследованием внутренней фармакологии механизмов плацебо является работа Джона Левина и Ньютона Гордона 1978 г. исследование 51 пациента которым были удалены ретинированные моляры. Все 51 пациент получили обезболивающее, называемое мепивакаином, во время хирургической операции. Затем, через три и четыре часа после операции, пациентам вводили морфин, плацебо или налоксон. Пациенты не знали, какой из них они получили.

Налоксон является антагонистом опиоидов, что означает, что он не дает лекарствам, таким как морфин и эндорфины, оказывать свое действие. Он буквально блокирует клеточные рецепторы, поэтому он не позволяет морфину (или эндорфинам) присоединяться к этим рецепторам. Он используется для лечения передозировки морфина.

Исследователи обнаружили, что налоксон блокирует обезболивающий эффект плацебо. Это показывает, что плацебо вызывают высвобождение болеутоляющих эндорфинов. С тех пор многие эксперименты подтвердили эти результаты. Сотни других показали, что лечение плацебо влияет на мозг и тело несколькими способами.

Считается, что основными механизмами действия плацебо являются ожидание и обусловленность.

В опубликованном в 1999 году всеобъемлющем исследовании механизмов кондиционирования и ожидания Мартина Аманцио и Фабрицио Бенедетти разделил 229 участников на 12 групп. Группам давали различные наркотики, настраивали разными способами и давали разные сообщения (чтобы вызвать высокое или низкое ожидание). Исследование показало, что эффекты плацебо были вызваны как ожиданием, так и условностью.

Несмотря на прогресс, некоторые исследователи утверждают - и я согласен, - что есть что-то загадочное в том, как работают плацебо. В личном общении Дэн Моэрман, медицинский антрополог и этноботаник, объяснил это лучше, чем я:

Мы знаем от всех специалистов по МРТ, что достаточно легко увидеть, что происходит внутри миндалины или что-то еще, что может быть задействовано, но что двигало миндалевидное тело, ну, это требует некоторой работы.

История этики плацебо

В клинической практике принято считать, что плацебо неэтично, потому что требует обмана. Эта точка зрения еще не полностью учитывает доказательства того, что нам не нужен обман для работы плацебо.

История этики контроля плацебо более сложна. Теперь, когда у нас есть много эффективных методов лечения, мы можем сравнить новые методы лечения с проверенными методами лечения. Зачем пациенту соглашаться участвовать в испытании, сравнивающем новое лечение с плацебо, если они могут участвовать в испытании нового лечения по сравнению с уже доказанным?

Врачи, принимающие участие в таких исследованиях, могут нарушать свой этический долг - помогать и избегать вреда. Всемирная медицинская ассоциация изначально запрещен плацебо-контролируемые испытания, в которых была доступна проверенная терапия. Однако в 2010 году они изменили эту позицию и заявили, что иногда нам нужны плацебо-контролируемые испытания, даже если есть доказанная терапия. Они утверждали, что для этого были «научные» причины.

Эти так называемые научные доводы были представлены с использованием непонятные (для большинства людей) понятия, такие как «чувствительность анализа» и «абсолютная величина эффекта». Проще говоря, они сводятся к двум (ошибочным) утверждениям:

1. Они говорят, что мы можем доверять только контролю плацебо. Так было в прошлом. Исторически такие методы лечения, как кровопускание и кокаин, использовались для лечения ряда заболеваний, но зачастую были вредными. Допустим, мы провели пробу, сравнивая кровопускание с кокаином от беспокойства, и оказалось, что кровопускание лучше, чем кокаин. Мы не могли сделать вывод, что кровопускание было эффективным: оно могло быть хуже плацебо или бездействия. В этих исторических случаях было бы лучше сравнить эти методы лечения с плацебо. Но теперь у нас есть эффективные методы лечения, которые можно использовать в качестве ориентира. Так что, если бы появился новый препарат для лечения тревоги, мы могли бы сравнить его с доказанным эффективным лечением. Если бы новое лечение оказалось не хуже старого, можно было бы сказать, что оно эффективно.

2. Они говорят, что только контроль плацебо обеспечивает постоянный базовый уровень. Это основано на ошибочном представлении о том, что лечение плацебо «инертно» и, следовательно, имеет постоянный, неизменный эффект. Это тоже ошибка. В систематическом обзоре таблеток плацебо в испытаниях язвы ответ на плацебо варьировался от 0% (без эффекта) до 100% (полное излечение).

Поскольку аргументы в пользу плацебо-контролируемых испытаний подвергаются сомнению, сейчас существует движение, призывающее Всемирную медицинскую ассоциацию еще один разворот, обратно в исходное положение.

Куда плацебо?

На протяжении веков слово «плацебо» было тесно связано с обманом и угождением людям. Недавние исследования открытых плацебо показывают, что они не должны вводить в заблуждение, чтобы работать. Напротив, исследования плацебо показывают, что они не являются инертными или неизменными, а основа для нынешней позиции Всемирной медицинской ассоциации была подорвана. Недавняя история применения плацебо, кажется, открывает путь к большему количеству препаратов плацебо в клинической практике и меньшему количеству в клинических испытаниях.

Об авторах

Джереми Хоуик, директор программы Oxford Empathy, Оксфордский университет

Я признателен библиотеке Джеймса Линда, написанию Теда Капчука, Джеффри Аронсона и наставничеству Дэна Моэрмана.

Эта статья переиздана из Беседа под лицензией Creative Commons. Прочтите оригинал статьи.