Самый плодовитый убийца в Великобритании, Гарольд Шипман, был бы 70 в этом году, если бы он не покончил с собой 16 несколько лет назад в Уэйкфилдская тюрьма, Ему удалось убить, по крайней мере, женщин 250, не подозревая о подозрении. Свисток был унесен родственником одной из жертв. Так почему же следователь не занялся этим делом и сколько еще неестественных смертей официально пропущено?

Что делают коронеры?

Коронер - это независимый судебный чиновник, назначаемый и оплачиваемый соответствующим местным органом власти. Он или она обычно является адвокатом или врачом пятилетнего возраста, хотя все новые назначения теперь должны быть юридически квалифицированными. Их работа заключается в расследовании насильственных, неестественных или неизвестных причин смерти с целью определения того, кем был покойный, когда и где он умер, и, что особенно важно, как он умер.

Ежегодно в Англии и Уэльсе происходит около 507,000 смертей, из которых около 45% сообщается коронерам. И в настоящее время в 96 есть отдельные локальные зоны коронеров, каждая со своим старшим коронером.

Время перемен

Отказ системы коронера в случае Шипмана привел к двум обзорам: один Дама Джанет Смит и один за Том Люс, В обоих обзорах был выявлен противоречивый подход между районами коронеров, и оба советовали правительству, что необходима независимая национальная служба коронеров.

Гарольд Шипман Reuters

Но этот совет был проигнорирован, и мы по-прежнему застряли на остатках фрагментированной системы 800, которая имеет различные стандарты. Независимо от того, расследуется ли смерть, как она расследуется, открыто ли расследование или нет, и даже то, как классифицируются смерти, в значительной степени различается в разных юрисдикциях. Важно иметь последовательные стандарты, потому что этот процесс указывает на то, как наши сограждане покидают жизнь необычными и часто предотвратимыми способами.

Мы должны ожидать от процесса двух вещей: к одинаковым смертельным случаям в сходных обстоятельствах следует относиться одинаково по районам коронера, а категории, к которым относятся смертные случаи, должны иметь максимально возможную связь с обстоятельствами их смерти.

Разные выводы

У коронера есть три основных решения, которые нужно принять, когда наступит смерть. Во-первых, должны ли они принять смерть для расследования? Общие принципы заключаются в том, что если смерть была насильственной, неестественной или неизвестной причины, ее следует расследовать. Однако местные правила отчетности означают, что то, что считается насильственным или неестественным, варьируется от одного района к другому. Я проверил данные для десятилетний период от 2000-2010 и обнаружил невероятный диапазон сообщений о смертности коронеру, от всего 12% всех смертей в некоторых областях до 87% в других. Маловероятно, что это представляет собой естественное изменение в соотношении насильственных и неестественных смертей по районам.

Во-вторых, после расследования следователь должен решить, следует ли открыть дознание. Дознание открывается, когда первоначальная причина принятия смерти для расследования - насильственная, неестественная или неизвестная причина - остается в силе после первоначальных расследований. Данные за тот же период показали, что число смертей, достигших дознания, варьировалось от 6% в одних областях до 29% в других.

Третье и последнее решение для коронера состоит в том, чтобы определить соответствующий вердикт о смерти. Существует шесть распространенных вердиктов (в настоящее время известных как «выводы»): естественные причины, несчастный случай, самоубийство, промышленное заболевание, открытый вердикт и все более используемый вердикт «повествовательный», когда обстоятельства смерти записываются в кратком рассказе.

Вы можете подумать, что у областей коронеров будет довольно похожий профиль вердиктов, но на самом деле они слишком сильно различаются. Например, повествовательные приговоры за период 2000-2010 варьировались от почти нуля в некоторых областях, таких как Кармартеншир в юго-западном Уэльсе, до 46% всех вердиктов, вынесенных в другом (Бирмингем и Солихалл). А в Южном Шропшире только 3% приговоров по расследованию были зарегистрированы как естественные смерти, в то время как этот приговор составлял невероятный 52% всех выводов по расследованию в Сандерленде. Показатели самоубийств варьировались от 4% до 27%.

Проблема продолжается

Хотя мое исследование изучало данные до 2010, последние государственная статистика выявить, что несоответствия в отчетности продолжаются. Показатели локальной отчетности для 2014 варьировались от 24% до 96% всех смертей, а запросы варьировались от 5% до 22% всех зарегистрированных смертей. Впервые в отчете Министерства юстиции представлены свидетельства местных различий в выборе вердикта, показывающие, что показатели самоубийств за год колеблются от 4% всех приговоров (в Питерборо) до 31% (в Восточном Суссексе и в Ceredigion в Уэльс).

Имеет ли это значение? Разнообразные результаты по всей стране доказывают, что не во всех районах, где следуют коронеры, может быть достигнут надлежащий баланс между потребностями государства и правами погибших. Причины смерти, основанные на точной классификации и последовательном подходе, являются отправной точкой для определения приоритетов профилактической социальной политики и медицины. Скорбящие и наша способность предотвращать будущие смерти плохо обслуживаются. Да, это важно