Исследования показывают, что здравоохранение может быть двигателем изменений в обществе. Сегодня идеальный день в Пенсаколе, штат Флорида, и «Голубые ангелы», базирующиеся на близлежащей аэродроме, еженедельно делают упражнения над заливом. Поездка вглубь страны по улице Палафокс начинается от престижной городской площади и проходит мимо недавно раскрашенных колониальных домов, клиник эстетической хирургии, бутиков и банков. Но все это меняется на проспекте Сервантес: внезапно атрибуты богатства исчезают, их заменяют знаки отчуждения, диализные центры, благотворительные магазины и пункты обналичивания чеков.

Это все еще Пенсакола, но не та, которую видят снежные птицы и туристы. Поскольку Сандра Дональдсон, уроженец этой второй Пенсаколы, объясняет: «Между здесь и там есть невидимый разрыв».

Блоки позже, я парк перед профессиональным кирпичным зданием, в отличие от общественных клиник, с которыми я работал во время моей медицинской карьеры. Внутри я с удивлением обнаруживаю, что Чандра Смайли, исполнительный директор сети сообщества сообщества Эскамбия, работает прямо рядом с зоной ожидания, в которой работают кашель, звуковые игрушки и CNN, которые ревут на настенных телевизорах.

«Быть ​​таким близким к пациентам помогает мне понять, что происходит на самом деле, - говорит Смайли. «Я не хочу, чтобы это была еще одна общественная клиника; Я хочу, чтобы это была клиника сообщества ». Ее акцент на собственническую мощь с первого взгляда кажется неважным различием, но на самом деле он представляет собой радикальное мышление. Традиционно клиники социальной сети, такие как Эскамбия, предлагают медицинские услуги малообеспеченным и недостаточно обслуживаемым пациентам, которые получают доступ к своим услугам, но Смайли и ее команда пытаются расширить эту роль, улучшив качество жизни в окружающем сообществе. «Наша цель, - говорит Смайли, - состоит в том, чтобы помочь исправить то, что заставляет нас болеть, в первую очередь, как некачественное жилье, нездоровая пища и отсутствие возможностей». Эскамбия вместе с четырьмя другими клиниками, расположенными на побережье Мексиканского залива, является частью двухлетнего эксперимента в области здравоохранения, который называется демонстрационным проектом Community Centered Health Home (CCHH), который финансируется за счет решения о поселении по медицинским льготам Deepwater Horizon Medical Benefits, что является следствием разлива нефти 2010 BP у побережья Луизианы. Если это удастся, этот эксперимент может помочь переопределить роль клиник сообщества в Соединенных Штатах.

Идея о том, что здравоохранение может стать двигателем изменений в сообществе, не совсем новая.

Идея о том, что здравоохранение может стать двигателем изменений в сообществе, не совсем новая. В середине 1960, врач Джек Гейгер открыл клиники в бедном сельском юге, с миссией выйти за рамки лечения пациентов для решения социальных детерминант здоровья. Вместо того, чтобы просто рекомендовать лучшие диеты, он помог своим пациентам получить тракторы, семена и сельскохозяйственные угодья, чтобы они могли выращивать здоровую пищу. В то время как Гейгеру приписывают начало первых клиник сообщества, его более радикальная идея использовать организованную медицину для устранения коренных причин болезни никогда не попадалась.

В последнее время идеи Гейгера становятся все больше внимания. Закон о доступной помощи, также известный как Obamacare, создал ряд мандатов и стимулов для сокращения расходов на здравоохранение, расширяя доступ к медицинской помощи и улучшая качество. Поскольку Соединенные Штаты тратят более двух раз на душу населения на здравоохранение, такие как Германия, Франция и Швейцария, но значительно отстают в показателях здоровья, большинство согласятся с тем, что это достойные цели. Существует меньше договоренностей о том, как их выполнить.

Первоначально программы, продвигаемые ACA, приоритизировали расширение страхового покрытия и перепрофилирование медицинских услуг, но с тех пор стало очевидным, что эти усилия необходимы, но не достаточны для изменения результатов в отношении здоровья для уязвимых сообществ - следовательно, более внешние методы, такие как испытанный кликой Escambia. Если Obamacare полностью отменяется, эти инновационные усилия также могут упасть на обочину.

«Я решил, что хочу понять взаимодействие между биологией и питательной средой».

За два дня до посещения Пенсаколы я встретил Эрика Баумгартнера в его офисе в Институте общественного здравоохранения штата Луизиана в Новом Орлеане. Баумгартнер, педиатр и эксперт по общественному здравоохранению, руководит демонстрационным проектом CCHH Coast Culf.

В начале своей детской резиденции Баумгартнер разочаровался в том, что большая часть болезни, которую он наблюдал у своих молодых пациентов, была продуктом их социального положения и их физического окружения.

«Я решил, что хочу понять взаимодействие между биологией и питательной средой», - говорит он.

Он стал ранним борцом за то, что иногда называют эффектом почтового индекса, ссылка на серию исследований, показывающих, что адрес имеет гораздо большее влияние на здоровье и продолжительность жизни, чем генетический риск или качество или доступность медицинского лечения. Баумгартнер также утверждает, что индивидуальное поведение, такое как диета и физические упражнения, является продуктом почтового индекса, а не силы воли, что может объяснить, почему большинство кампаний по просвещению в области общественного здравоохранения мало влияют на результаты в отношении здоровья.

Я попросил Баумгартнера описать, что происходит в домашнем доме с центром в центре.

«Это скорее состояние ума, чем множество действий».

«Это скорее душевное состояние, чем множество действий», - говорит он. «И клиника, которая обычно является организацией предоставления услуг, несет ответственность за использование своей позиции влияния в сообществе, чтобы выступать в качестве партнера в улучшении социальных, экологических и экономических условий, определяющих здоровье». Он описывает пациентов клиники CCHH как не только представляющие себя, но и «часовые для сообщества, в котором они проживают».

Позже, в начальной школе CA Weis в округе Пинкасло Пенсакола, первоклассники выбегают из двойных дверей и поселяются на совершенно новой структуре детской площадки, как стая мигрирующих птиц. Это универсальный планшет, который можно найти в любой государственной школе по всей стране. И все же, когда я слышу, как это получилось, я понимаю, что эта пластико-металлическая структура является катализатором улучшения здоровья соседства.

Когда дело касается почти каждого индикатора здоровья, область Englewood (почтовый индекс 32505), где проживают многие пациенты клиники Эскамбия, была раздавлена ​​мучительной рукой. В контексте большей Пенсаколы эта зона имеет необычно высокие показатели насильственных преступлений, безработицы, выкупа жилья, злоупотребления наркотиками и преждевременных родов. Недавно Институт города дал ему высокий показатель несправедливости, а это означает, что это место, где беднейший процент 10 и самый богатый 10 процент американцев живут в непосредственной близости. Еще один отчет определил Пенсакола как один из нескольких городов (наряду с Тампой и Ноксвилем, штат Теннесси), где разрыв в ожидаемой продолжительности жизни между самыми богатыми и бедными увеличился за последнее десятилетие. Когда Чандра Смайли узнала, что ее клиника была выбрана для участия в эксперименте CCHH, она чувствовала больше беспокойства, чем энтузиазма. Как она и ее коллеги могли бы изменить ситуацию перед такими сложными социально-экономическими проблемами? Она поделилась своими опасениями с Баумгартнером во время совещания по ориентированию CCHH, и он дал ей стратегию, которая была простой, но действенной.

«Вам не нужно решать все проблемы. Тебе просто нужно принять участие.

«Это наша молитва безмятежности», - вспоминает Смайли. «Вам не нужно решать все проблемы. Тебе просто нужно принять участие.

Смайли включился.

Она и Сандра Дональдсон, директор специальных программ в клинике, посещали собрания в окрестностях, встречались с гражданскими лидерами и спрашивали членов сообщества, что они хотели.

«Мы надели теннисные туфли, и мы пошли к двери, - говорит Смайли. Ее команда избегала типичных обследований состояния здоровья, которые фокусируются на риске заболевания и таких заболеваниях, как астма или диабет. Вместо этого они пригласили жителей обсудить все факторы, которые повлияли на их благосостояние.

Общая проблема: дети 600 в начальной школе CA Weis.

В то время Вейс не уступал окружающим окрестностям. У него было мало финансовых ресурсов, низкого участия родителей и высокий основной оборот. Во время учебного года 2015-16 государство предоставило Weis «F» для своих студенческих тестов на Оценку стандартов Флориды. Все студенты получили право на бесплатный или обедненный обед, и многие из них имели право на участие в программе, которая отправляет детей домой по пятницам с рюкзаком с едой, чтобы выдержать их на выходные. Согласно данным, собранным клиниками Эскамбия, у студентов Weis больше шансов начать жизнь в местной отделении интенсивной терапии новорожденных, чем детей, в других почтовых индексах, и они пропустили запланированные медицинские встречи и посетили местный центр неотложной помощи по непропорционально высоким ставкам.

Поэтому неудивительно, что первое партнерство CCHH в клинике Эскамбия было с Школой Вейса. Однако удивительным для посторонних является то, что их первым проектом была площадка. В конце концов, стандартным медицинским ответом будет расширение услуг клиники для групп риска. Но у Вайса не было настоящей игровой площадки, и не было никого в соседнем районе, и это было первостепенной заботой для всех.

«Мои дети остаются внутри. У нас нет безопасного места для игры ».

Смайли признает, что есть другие проекты, которые могут оказать более непосредственное влияние на здоровье, но игровая площадка была тем, чего хотела сообщество. «В конце концов, - добавляет она, - я знала, что в конечном итоге все имеет отношение к здоровью».

Клиника Эскамбия, наряду с Университетом Западной Флориды и Детским домашним обществом, в партнерстве с недавно прибывшим директором школы Холли Мэги и горсткой добровольцев подала заявку на получение гранта от местной главы Impact 100, женской благотворительности, где члены собирают свои деньги за достойную причину.

Мама Вейса Эшли Приход, которая никогда не говорила публично, встала перед аудиторией финансистов 400 и сказала: «Мои дети остаются внутри. У нас нет безопасного места для игры ».

Impact 100 наградил их $ 106,000 за создание игровой площадки.

Тогда что-то случилось, что Смайли не ожидал: еще до церемонии резания ленты год назад игровая площадка вызвала ряд событий.

«Мы показали, что мы заботились, и это было похоже на то, что все двери внезапно открылись, и все спрашивали нас, как они могут быть с нами», - вспоминает Приход.

«Родители и соседи более вовлечены, [и] учителя хотят остаться».

Школьный округ предлагал поддерживать детскую площадку. Детское домашнее общество попросило Смайли обучить клинику в школе, чтобы дети могли легко обращаться к медицинским услугам. Менеджеры Oakwood Terrace, финансируемого из федерального бюджета жилищного проекта и дома многих семей Weis, в партнерстве с клиниками Эскамбия по целому ряду оздоровительных инициатив по улучшению условий жизни, предлагают профессиональную подготовку и решают проблемы отсутствия продовольственной безопасности. Эскамбия также находится в процессе становления местом жительства для акушерства, внутренней медицины и педиатрии, которое будет подвергать врачей в обучении модели CCHH. Наконец, в качестве окончательного признания своей ценности клиника получила более $ 8 миллионов, как из федеральных фондов, так и из местных инвестиций, для создания новой клиники, а также общинного центра, учебного центра и сада в том, что сейчас заброшено Начальная школа.

В Вайсе начали происходить большие перемены, и директор Маги во многом приписывает участие клиники. Она говорит, что когда она приехала, было чувство безнадежности, но теперь есть желание преуспеть. Родители и соседи более вовлечены, учителя хотят остаться, и все первоклассники прошлого года прошли стандартизированный тест. Маги закончила второй учебный год в Вайсе и не планирует двигаться дальше.

«Все это, - говорит Смайли после перечисления изменений, происходящих вокруг нее, - это то, что я бы назвал центром здоровья в центре сообщества.» Она делает паузу.

«Даже если бы мне пришлось платить наличными за эту игровую площадку, это стоило того. В конце концов, посмотрите на все, что он дал нам ».

В нескольких километрах от 200, на горячем автостоянке в Новом Орлеане, Розамар Торрес открывает сторону своего мобильного овощного рынка, чтобы отобразить булочки с морковью, горошком, клубникой и перцем. Рынок, финансируемый и управляемый некоммерческой организацией Sankofa, совершает раунды по городу и принимает купоны и карточки фермеров на рынке от программ помощи в области питания, таких как WIC и SNAP. Как ни странно, клиенты, в основном пожилые и афроамериканцы, начинают появляться с сумочками в руке. Вскоре грузовик мошен.

Покупатели на рынке Санкофа в Новом Орлеане. ДА! фото Марка Пагани.

Рядом находятся Ченита Ле Блан и Стефани Маршалл, которые возглавляют проект CCHH в клинике «Дочери милосердия» (DOC) в районе Джентилли в Новом Орлеане. В тот же день Маршалл говорит, что, когда люди слышали, что вы из Джентилли, они думали, что вы причудливы. Это закончилось экономическим спадом 1980. «У моего соседства стали те же проблемы, что и везде», - сказала она, указав преступление, безработицу и высокие показатели хронических заболеваний.

Когда ураган Катрина ударил более десяти лет назад, Джентилли был под водой.

Когда ураган Катрина ударил более десяти лет назад, Gentilly, расположенный рядом с озером Пончартрен, был под водой. Фасад почти каждого дома по соседству по-прежнему украшен знаковым «X-кодом» Катрины, с нанесенной распылением надписью, оставленной первым респондентом, чтобы зафиксировать уровень разрушения и количество людей, найденных живыми или мертвыми в этом доме.

Подобно тому, что происходит в Пенсаколе, эксперимент CCHH позволил клинике DOC стать ключевым игроком в улучшении состояния здоровья в сообществе. Хорошим примером является их партнерство с мобильным рынком Sankofa.

Первоначально овощи Санкофы собирались тратить, потому что никто не знал о мобильном рынке, но DOC решил это, направив пациентов в Санкофу и раздавая купоны.

«Они хотели клиентов, и у нас были клиенты, - сказал Маршалл. «И мы хотели бесплатно [пищу] для наших пациентов, и они были свободны».

Клиника DOC поддерживает усилия других общественных организаций, в первую очередь Университета Дилларда, для решения таких разнообразных задач, как переобучение рабочих мест, справедливая заработная плата, блокирование хищнических предприятий и создание парков и путей осуществления.

Ле Блан и Маршалл считают, что их клиника впервые активно предотвращает болезнь. Пациенты и сообщество теперь считают их более благоприятными, и медицинские работники больше заинтересованы в том, чтобы быть частью их организации. (Институт общественного здравоохранения штата Луизиана находится в процессе изучения этих результатов и опубликует данные в конце двухлетнего периода).

«Мы не хотим запускать программы, которые мы не можем продолжать в этом сообществе. У нас есть 180 лет, когда мы делаем хорошую работу ».

Несмотря на энтузиазм, все, с кем я разговаривал в LPHI и в клиниках, не представляли сомнения в том, как финансировать модель CCHH, как только средства для двухлетнего эксперимента заканчиваются.

«Мы не хотим запускать программы, которые мы не можем продолжать в этом сообществе. У нас есть 180 годы хорошей работы », - говорит Майкл Гриффин, исполнительный директор Daughters of Charity. Он указывает на программу ACA Community Benefits, которая требует, чтобы некоммерческие больницы тратили часть своих доходов на окружающее сообщество в качестве возможного источника финансирования. Но теперь, когда Obamacare находится под угрозой, неясно, продолжит ли этот источник финансирования. Ни один страховой, публичный или частный, добавил он, согласился заплатить врачам и клиникам, чтобы поддерживать сообщество здоровым.

Страховщики настроены на возмещение за отдельные услуги, такие как лабораторный тест, хирургическое вмешательство или посещение клиники. Модель CCHH представляет собой сложный набор партнерских отношений и видов деятельности, а не одну определенную услугу и поэтому трудно объединить ее по единому биллинговому коду. Как клиника оплачивает помощь для создания рабочих мест, игровых площадок, общинных садов или прогулочных улиц? Доллары и жизни, спасенные этим новым подходом, не могут быть измерены на протяжении десятилетий, и даже тогда будет трудно доказать, что на самом деле имело значение.

«Мы должны сделать эту работу и совершить прыжок веры, потому что придет возвращение».

Но поговорите с исследователями, администраторами, врачами и членами сообщества, связанными с проектом CCHH в странах Персидского залива, и они будут утверждать, что этот подход имеет решающее значение для ограничения расходов на здравоохранение, а также для улучшения результатов в отношении здоровья для таких общин, как Энглвуд и Гентилли. Смайли, Баумгартнер, Гриффин и другие дали понять, что здравоохранение должно влиять на условия вне стен клиники, чтобы закрыть разрыв между самыми богатыми и бедными.

«Бизнес, как обычно, не сработал для нас», - говорит Смайли. «Мы должны сделать эту работу и совершить прыжок веры, потому что придет возвращение».

Возможно, никто не смог описать этот потенциальный доход более четко, чем Эшли Приход, родительский волонтер в Вайсе, который помог Смайли сделать шаг финансирования для структуры детской площадки.

«Для здравоохранения важно принимать участие во всех вещах», - говорит она. «Мы хотим, чтобы наши дети были счастливы, потому что, когда вам грустно, вы болеете, и ваше кровяное давление растет, и вы получаете диабет. Однажды эти дети будут взрослыми, и они скажут: «У нас была эта детская площадка».

Эта статья первоначально появилась на ДА! журнал

Об авторе

Дафни Миллер написала эту статью для «Почему наука не может быть спокойной», вопрос «Весна 2017» ДА! Журнал. Дафна - практикующий семейный врач, профессор и журналист, который изучает связи между здоровьем человека и здоровьем естественной и построенной окружающей среды. Преподает в Калифорнийском университете в Сан-Франциско.

Книги по этой теме

at Внутренний рынок самовыражения и Amazon