Поскольку центр внимания переходит от Республиканской к Демократической конвенции, планы Хиллари Клинтон по реформированию здравоохранения, включая предлагаемый новый «общественный вариант» для медицинского страхования для некоторых американцев, могут привлечь больше внимания от избирателей.

Этот вариант будет предлагать государственный план медицинского страхования, который будет в прямой конкуренции с другими вариантами, предлагаемыми частными страховщиками. Он будет предоставляться через федеральные и государственные биржи медицинского страхования, действующие в соответствии с Законом о доступной помощи. Общественный вариант может быть структурирован аналогично программе Medicare, федеральной программе медицинского страхования для пожилых людей и лиц с ограниченными возможностями.

Как эксперты по политике в области здравоохранения, которые изучали и анализировали страховое покрытие на протяжении более 20 лет, мы более подробно объясним публичный вариант.

Публичный вариант, первоначально рассмотренный на дебатах ACA

Обмен медицинского страхования в рамках ACA обеспечивает конкурентный рынок, на котором отдельные лица и семьи, у которых есть доходы выше уровня бедности, но не имеют доступа к страхованию, спонсируемому работодателем, могут покупать частное страхование от компаний. обмен также предоставляют премиальные субсидии для домашних хозяйств, которые зарабатывают от одного до четырех раз федеральный уровень бедности, если они не имеют права на получение Medicaid. Федеральный уровень бедности зависит от размера семьи. Для человека этот диапазон от US $ 11,880 до $ 47,520.

В рамках ACA государства 31 расширили Medicaid до взрослых с годовым доходом ниже 138 процентов от федерального уровня бедности (менее $ 16,400 для отдельного человека). Жители, которые опускаются ниже уровня бедности в штатах 19, которые не расширяют Medicaid, не имеют права на субсидии.

В дебаты предшествовавший прохождению ACA в 2010, Конгресс рассмотрел вопрос о том, разрешать ли только частные страховщики предлагать покрытие или включать также «публичный вариант» в каждом обмене. В конечном счете, общественный вариант не был включен в ACA. Обеспокоенность включала в себя влияние общественного выбора на конкуренцию с частными страховщиками. Кроме того, некоторые обеспокоены тем, что общественный вариант обеспечит неадекватные выплаты врачам и больницам.

Третьи обеспокоены тем, что общественный вариант ускорит переход к системе с одним плательщиком. Система с одним плательщиком - это система, в которой правительство или квазигосударственное учреждение организует финансирование здравоохранения для всех лиц, имеющих право на участие. Предложение Берни Сандерса «Medicare for All» является недавним примером.

Общественный вариант будет способствовать основной цели ACA, расширяя медицинское страхование как можно большему числу американцев, предлагая дополнительный вариант покрытия, который в настоящее время недоступен. Но, учитывая историческую оппозицию Конгресса общественному выбору и ACA, наиболее вероятным маршрутом для государственного медицинского страхования будет через государства.

Расширение вариантов медицинского страхования для большего числа американцев

Недавно Хиллари Клинтон одобрила две формы открытого варианта. Во-первых, она предложила добавить вариант государственного страхования в каждом обмене, как и оригинальное предложение в ACA.

Во-вторых, она предложила разрешить лицам в возрасте 55-64 "купить в" к Medicare, то есть они могли бы иметь возможность получить медицинскую страховку таким образом. Это было также рассмотрено, но не было включено, когда Конгресс разрабатывал ACA. Детали этих предложений, и, самое главное, уровень государственных субсидий, которые люди получат и как провайдеры будут оплачиваться за свои услуги, не были указаны.

Успех бирж основывается на поддержании достаточной конкуренции между страховщиками по премиям, сетям провайдеров и другим характеристикам плана. Поэтому основным аргументом в пользу общественного выбора является предоставление «поддержки» на рынках, где немногие страховщики предлагают планы обмена. То есть, если в некоторых районах цены высоки из-за отсутствия конкуренции между страховщиками, люди могут превратиться в общественный вариант.

Чтобы получить зачисление, частные планы, по-видимому, должны были предлагать премии, распределение расходов, сети поставщиков и уровни обслуживания, по крайней мере, столь же желательно, как и предлагаемые публичным вариантом. Софинансирование это сумма, которую человек платит за определенные услуги, не покрываемые страхованием, такие как франшизы и со-платежи.

Другие положения ACA были разработаны для смягчения некоторых последствий неадекватной конкуренции в отношении премий. Государства должны утверждать страховые взносы, взимаемые с плательщиков. Кроме того, положения ACA о медицинские потери требуют планов потратить как минимум 80-85 процент своих премиальных доходов на медицинское обслуживание.

Однако ACA напрямую не затрагивает другие потенциальные неблагоприятные последствия ограниченной конкуренции на рынке, такие как плохое обслуживание клиентов или неадекватные сети провайдеров. Там были жалобы об обоих. Добавление конкуренции от общественного варианта к рынкам, где мало или нет из частных источников, может привести к желаемым эффектам.

В дополнение к изменению динамики в областях с небольшой конкуренцией между страховщиками на биржах, менее признанная область, в которой публичный вариант может быть выгодным, находится на рынках с небольшая конкуренция провайдеров, например, с одной или двумя доминирующими системами здравоохранения. Частные страховщики не могут договориться о благоприятных условиях с врачами и больницами на таких рынках, что приводит к высоким премиям, даже если страховой рынок является конкурентоспособным.

Однако государственные программы страхования обычно оплачивают поставщиков на основе График платежей, Пока этот график платежей является достаточно щедрым для обеспечения высокого участия поставщиков, как и в случае с Medicare, публичный вариант может служить средством контроля цен на рынках, где провайдеры в противном случае имели бы большие рычаги на переговорах.

Поскольку страховщики выходят на некоторые рынки, общественный выбор может быть важным

Поскольку у нас теперь есть несколько лет опыта работы на биржах, мы можем оценить потенциальную ценность публичного варианта чуть более конкретно, чем при подготовке и обсуждении ACA.

В 2016 12.7 миллионов американцев были зачислены в частные страховые планы через биржи ACA. Два процента из них проживали в округах, в которых только один частный страховщик предлагал планы обмена, а еще один процент 13 проживал в округах, в которых были доступны только два страховщика.

Такие события, как недавние Объявление от United Healthcare из своего намерения выйти из некоторых или всех государственных обменов, в которых они действовали, доля населения, охваченного обменом, который стоит перед выбором планов только у одного или двух страховщиков, может 11 процентов и 18 процентов, соответственно, в 2017.

Учитывая то, что мы теперь знаем об участии страховщика, возможна более ограниченная версия общественного варианта, когда публичный вариант используется в качестве резерва только в тех областях, где частная конкуренция считается неадекватной или затраты необычайно высоки.

Этот опыт контрастирует с программой Medicare Part D для лекарств, в которой большое количество частных планов предлагаются несколькими конкурирующими страховщиками, начиная от 19 - 29 планов во всех регионах страны.

Что такое ценник?

Поскольку детали предложений Хиллари Клинтон для публичного выбора и участия в программе Medicare не были опубликованы, точные оценки расходов в федеральный бюджет и уровень охвата общественностью не могут быть сделаны.

Однако мы можем сделать некоторые предварительные выводы, если предположим, что политически приемлемое предложение будет пытаться создать относительно ровную игровую площадку. Это будет тот, который ни в коем случае не одобряет общественный выбор по сравнению с частными планами.

В соответствии с предложением о равном игровом поле субсидия на премию, полученная любым домашним хозяйством, будет независима от того, выбрали ли они публичный вариант или частный план. Поэтому первичная стоимость федерального бюджета будет аналогична первичной стоимости в рамках системы с участием только частных страховщиков. Предполагается, что для 2016 федеральное правительство потратит $ 300 млрд на субсидии для медицинское страхование.

Однако вторичные эффекты могут возникать, если общественный выбор влияет на премии или зачисление. В той мере, в какой публичный вариант усиливает конкуренцию в районах с одним или двумя частными страховщиками в среднем ожидается снижение премий. Это также снизит федеральную премиальную субсидию на одного зачисленного, что основано на втором наименее дорогостоящем «серебряном» плане на бирже. При снижении премий или увеличении выбора с использованием общедоступного варианта общий охват обмена может также увеличиться, поскольку некоторые домохозяйства, которые ранее не выбирали покрытие, присоединились к плану.

В то время как это, несомненно, приведет к увеличению расходов на федеральные цели, оно также улучшит достижение Основная цель ACA увеличения охвата.

Зачем добавлять вступительный взнос Medicare?

A Вход в Medicare, в котором 55-to 64-year-olds могут выбрать Medicare, может показаться ненужным в сочетании с публичным вариантом, который добавляется к биржам. Общественный вариант может быть даже структурирован в значительной степени по линии программы Medicare, фактически превращая его в покупку Medicare, доступную для всех возрастов.

Однако публичный вариант необязательно должен быть структурирован аналогично Medicare. Например, он может содержать узкие сети провайдеров, такие как многие из более дешевых, частные планы, предлагаемые на биржах. Если он не структурирован, как Medicare, с большим количеством вариантов, покупка Medicare может обратиться к пожилым людям с установленными отношениями по уходу.

Кроме того, возрастная группа 55-64 более дорогая, чем более молодые клиенты обмена. Если государственная субсидия на покупку Medicare была установлена ​​на том же уровне, что и премиальная субсидия для планов, купленных на бирже, это означало бы, что пожилые люди, которые выбирают покупку Medicare, столкнутся с более высокими премиями из-в кармане, чем они заплатили бы за обменный план. Таким образом, вступительный взнос Medicare не может быть привлекательным для многих потенциальных зачисленных лиц, если субсидии на субсидии превышают ставки, предлагаемые на биржах. Более крупные субсидии, конечно, добавили бы к стоимости правительства.

Может ли публичный вариант фактически быть принят?

Хотя общественный вариант может иметь финансовые выгоды для потребителей, ищущих покрытие, перспектива одобрения Конгресса не кажется благоприятной, даже если Хилари Клинтон будет избрана этой осенью. Если демократы не обретут удобное большинство как в Сенате, так и в Палате представителей, они вряд ли будут мобилизовывать достаточные голоса за общественный выбор на страховых биржах или вариант покупки Medicare для взрослых 55-64.

Более вероятной возможностью было бы для отдельного государства, такого как Калифорния или Вермонт, предложить свой собственный общественный вариант и запросить федеральное одобрение для его реализации в рамках государственного обмена. Таким образом, лучшая перспектива для публичного выбора может быть связана с предложениями штата в ответную исполнительную ветвь, чтобы проверить этот подход.

Об авторах

Ричард Хирт, профессор, Департамент управления здравоохранением и государственной политики, Мичиганский университет

Джон З. Аянян, директор Института политики и инноваций в области здравоохранения, Мичиганский университет

Эта статья изначально была опубликована в Беседа, Прочтите оригинал статьи.

Книги по этой теме

at Внутренний рынок самовыражения и Amazon